7
В системе «среда формирует человека – человек формирует среду» одно из главных мест занимает выработка взглядов и поведенческих стереотипов, создание концепции, придание смысла своей жизни. Похоже, что придание смысла, структурализация, сохранение единства психики – одно из самых главных потребностей человека, без которой он не может существовать. Пограничные ситуации – источник психопатологических симптомов и психологических затруднений – это и есть утрата смысла, деструктурирование, требующие консолидации или приводящие к распаду. В этом плане бредообразование , проекция внутренней нестабильности на «образ врага», присоединение к идее или религиозной системе идей – это поиск смысла, выход из тупика, спасительная соломинка, за которую хватается утопающий. Чем последовательней, логически разработанней и охватывающей максимальное число явлений концепция / или бред/, тем уверенней чувствует себя человек. Фанатик не ведает сомнений, а сомнение – побудительный мотив для создания новой среды, среды, в которой сомнение и свобода выбора сменяется целеустремленностью и жесткой последовательностью, ограничивающей, как шоры.
Достоинство, самоценность человека обладает непременным вектором воплощения в действительность и концептуальность, при этом социальный критерий нужности, пригодности для чего-то или для кого-то является мощной организующей силой, обеспечивающей единство взаимных влияний друг на друга внешней и внутренней среды.
Жизнь NN * тому пример. Послушная, экзальтированная, ищущая признания и неуверенная в себе девушка, считающая себя дурнушкой, становится искусствоведом, находящим успокоение в поисках прекрасного. Тем не менее, поиски не заканчиваются и являются лишь поводом для неудовлетворенности. В коллективе она упрямая дурочка – услужливая, спорщица, бесхитростная приживалка. Эту «хромоножку» замечает художник, искусствовед, лектор, блестящий чтец-декламатор, интуитивно схватывающий суть художественной выразительности того или иного автора и направления в искусстве. Он неустойчив, переменчив как ртуть, в нем нет внутреннего стрежня и чувства самоценности, он пополняет его за счет алкоголя, а впоследствии – смеси алкоголя с транквилизаторами. NN он подхватывает походя, заметив ее угодливость и восторженное поклонение его блеску. Он требователен, капризен, жаждет признания и вина, в похмельном гневе клянет физические и сексуальные недостатки NN , которая, будучи в своем коллективе «неукротимой спорщицей», с ним ссорится лишь тогда, когда он трезв, стремясь доказать ему свою значимость, и становится послушной и деятельной, когда он, хмельной и бессмысленный, нуждается в ее помощи и поддержке. Здесь она – царица, она принимает решения, отрезвляет, опохмеляет, помещает в психиатрическую больницу, где в благодарность за художественные «подношения» врачи смягчают диагноз, констатируя не алкогольную (или смешанную алкогольно-наркотическую) зависимость, а «циклотимию с запойным пьянством во время депрессивных фаз».
Во время одного из запоев он переносит инсульт с почти полной утратой речи и постепенным (в частности, из-за неграмотного лечения и отсутствия стратегии реабилитации) развитием слабоумия. Чем беспомощней этот человек, чем больше он превращается в мычащее неопрятное животное, тем осмысленней становится жизнь NN . Она тратит на уход за ним все свое имущество, забывает о своих родных, о матери, которая нуждается в уходе, быте. Каждый день она посещает своего возлюбленного, моет, переодевает, кормит, переносит унижения и поносительство от его родных, которые, конечно же, его покидают, тратит на него последние деньги, ссорится с персоналом дома-интерната, в который его, наконец, переводят и постепенно становится завсегдатаем этого богоугодного заведения, в котором персонал считает ее блаженной, а обитатели кормятся с ее рук. При этом NN остается блестящим искусствоведом и, оценивая шедевры, пополняет и свою самоценность. Длится это подвижничество свыше 15 лет. Жизнь NN осмыслена, заполнена до предела, естественная усталость не сопровождается тревогой, задерганностью, раздражительностью. Счастливый человек !
Одним из наиболее распространенных способов консолидации и придания смысла существованию является нарциссизм. Собственные качества – физические и психические – становятся предметом самолюбования, при этом личные качества предлагаются обществу как товар, обладающий неоспоримой значимостью и недооцененный. Деятельность посвящается борьбе за признание с теми, кто недооценил или, вкусив от этого плода, бросил. Сколько женских надежд и разочарований связано с этой бесконечной борьбой за признание! Одним из главных признаков женской психологии является признание своей нужности и ценности своих качеств, чувство, что тебя хотят, что ты необходима другому (партнеру), что данные природой физические, психические, сексуальные качества востребованы. Отвергнутость, упрек в непригодности, особенно, сексуальной, - это жизненный крах, утрата смысла, источник психических расстройств, побудительный мотив для борьбы за признание.
Если в ходе такой борьбы за признание возникает или развивается болезнь, то она служит оправданием для изъяна нарцисстической самоценности, оправданием своего существования. Все ресурсы личности, весь потенциал поиска смысла, консолидирующего личность, направляется не столько на лечение, сколько на поиск исцелителя или неведомого «магического» средства. Целитель и рекомендуемые им средства – это цементирующий и недостижимый идеал, поиску которого нередко посвящается вся жизнь. Разочарования на этом пути лишь активизируют поиски, а исцеление – это религиозный акт слияния с Высшим Источником здоровья (им может быть духовник, фанатичный целитель, руководитель секты и т.д.).
8
События, действия, психическое или психопатологическое состояние – это синтез и проявление сущности, отражение прошлого и настоящего, направленное в будущее. Что сулит нам будущее, как понять его присутствие в наличном событии?
Умение усмотреть будущее в событиях – удел интуитивного познания, умеющего уловить целостное, единое и всеобъемлющее во фрагменте явленности. Искусство отбирает из бытия наиболее значимые, «вечные» черты и больше чем наука чувствует и передает будущее. Казалось бы, мог ли Валентин Серов, рисуя портрет Николая II в конце XIX века, знать о его трагической судьбе? А ведь знал, мы это видим, каждый может в этом убедиться (хотя, конечно, на свое восприятие произведений искусства мы проецируем свой опыт, в том числе и исторический). Бессмертный XIX век в искусстве – это гимн настоящему, восторг от возможностей познания, позитивистский «кайф», остановленное мгновение. Реалистические персонажи, всматриваясь в свое прошлое и глядя на нас, утверждают свое настоящее и несут на себе отпечаток будущего, до которого им нет дела.
Предчувствие революционных эпох, апокалипсиса родило авангард – изображение грядущего. Тревога творца утоляется лишь тогда, когда он доверяется будущему, покоится в нем. Такое успокоение в предчувствии будущего всегда предтеча смерти – ведь смерть непременное будущее творца и гарант его бессмертия.
Отсвет будущего, прогноз содержит в себе психологическая картина, анализ динамики развития личности, симптоматика болезни в ее течении. Умение прогнозировать будущее по наличной симптоматике и истории болезни – это искусство врача, показатель богатства его интуиции, метафизической способности увидеть жизнь и смерть в их единстве за пределами непосредственной данности.
Будущий поступок в наиболее ярком и драматическом его проявлении – преступлении, разрушительном аффекте, - зарождается и формируется в потаенной жизни человека, в потоке его психического развития.
Нарцисстическая ценность ** питалась родительским обожанием, гордостью за успехи дочери, хорошими способностями, первенствованием среди сверстниц в учебе, нарядах, достатке. Единственным критиком в семье была бабушка, в прошлом рабфаковка, партийный деятель местного масштаба, старая матерщинница и придирчивая теща. Девочка, поздний ребенок, вызывала у бабушки не материнские чувства, а зависть и досаду – к этой «малявке» было привлечено все внимание семьи, ей были предназначены самые лакомые куски и самые нежные чувства. Все в ** раздражало бабку – претенциозность, неаккуратность, пристрастие к сладкому, манера есть, первые регулы, игра на зрителя при появлении гостей, использование косметики с раннего подросткового возраста. Бабка не стеснялась выражать свои мнения и смягчалась лишь когда доводила внучку до слез.
А внучка холила свое я, свое первенствование, свои успехи и (порой фальшивые) восторги окружающих и ждала принца, который эти достоинства оценит. Ждать она не умела, тем более что подруги по университету уже имели почитателей и хвастали своими сексуальными успехами. Почитателя она нашла в кафе, куда пришла вместе с подругами. Он был хорошенький, обходительный, говорил пошлости, от которых она приходила в восторг и хихикала. Он ценил ее достоинства в той мере, в какой она эти восторги покупала. Новая Катерина Измайлова платила за аренду квартиры, в которой проживал приехавший из провинции юноша, пытавшийся пристроиться автослесарем по ремонту иномарок, водила его в кафе и на дискотеки, покупала ему одежду, чтобы не было стыдно покрасоваться рядом с ним на вечеринках, в клубах и других тусовках. Близость с ним вызывала у нее неутолимую потребность в еще большем признании, тем более, что нередко, особенно в ситуации безденежья, он выказывал ей свое пренебрежение, пресыщенность и даже отвращение. Быть может, он считал ее приставучей, крикливо одевающейся, в чем-то фальшивой и бесвкусной и выражал это грубо и бесцеремонно, тем более, что ни тактом ни способностью любить он не обладал. Для утоления своей потребности в признании и его аппетитов она тащила из дома деньги и ценности – благо, родители были обеспеченными, деньги в доме были, ими пользовались все сообща. Юноша родителям не нравился, но разве можно мешать молодым и вмешиваться в их жизнь? Бабка видела все, обзывала ее «блядью», его – еще более обидным прозвищем, ябедничала родителям, но к ней, «старой скважине» не прислушивались.
Вышло так, что юноше понадобились большие деньги – на трудоустройство, новую квартиру, погашение долгов (они посещали зал игровых автоматов, у него были и карточные долги). Она, торопясь на свидание, вывалила в сумку всю имевшуюся в доме наличность, свои и мамины драгоценности. Родителей дома не было, а бабка видела все, стала кричать, матюкаться, грозила все сказать родителям, вызвать милицию; потом, откричавшись, пошла на кухню пить утренний кофе. Расплата была невиданно жестокой – девочка утюгом пробила бабке череп, нанесла множество ножевых ранений, вытащила из-под матраца, на котором спала бабка припрятанные старушечьи деньги. Затем она помыла руки, смыла с пола следы крови, переложила бабкино тело на ее постель и понеслась к любовнику. Он и выдал ее милиции.
Разве в развитии, поступках, идеалах, характере отношений, формировании, взаимоотношениях ** с другими не было отпечатка будущего и разве криминальный взрыв не был следствием постепенного накопления взрывчатки? Недаром современное искусство помешано на преступлении – в нем раскрывается и анатомируется личность, в нем отблеск предстоящего.
9
Реакции сложного организма, в том числе и болезнь, всегда поликаузальны. Даже чума имеет не одну причину, т.к. для ее возникновения требуются определенные условия, в том числе и социальные. В общем, болезнь как реакция организма, характеризуется тремя группами причинных факторов – фоном (предрасположением, наследственностью, преморбидным функциональным состоянием всех систем организма), непосредственным агентом вызывающим болезнь (микробы, вирусы, другие специфичные для возникновения данной болезни агенты) и разрешающим фактором, спусковым механизмом болезни.
Если развитие идет от общего к особенному, то и при определении болезнетворных факторов медицина ищет в ряде причин особое, отдельное для данной болезни. Поиски этиологии – это выявление особенного и специфичного для данной болезни – что вызывает болезнь, на какие системы этот агент действует, как эти системы реагируют, каковы защитные механизмы на разных уровнях (физиологических систем, биохимическом, клеточном, молекулярном и т.д.). Эти поиски бесконечны, как неисчерпаем процесс познания.
Столь же непрерывным и неутолимым должен быть и процесс выявления разрешающих причин и их специфичности для каждой болезни у каждого человека.
Среди таких разрешающих причин средовые и особенно психогенные факторы занимают особое место. При этом нет человека, страдающего той или иной болезнью, который среди множества причин не выбрал бы основную причину, которую он считает главной в возникновении болезни. Чаще всего - это психогенные причины, переживания, разные у разных людей по степени значимости их влияния на начало болезни, ее развитие и защите от нее. Для целого ряда заболеваний, особенно относящихся к психосоматическим, пациенты определяют психогенную причину или причины, причем острота возникновения болезни обычно связывается со скоростью воздействия психогенного фактора, его внезапностью или фоновым характером. Эти разрешающие факторы либо исчезают после начала болезни, которая как бы уничтожает их, либо отстраняются от нее, либо продолжают воздействовать на больного, отражаясь в клинической картине болезни. Удельный вес провоцирующих, разрешающих факторов зависит от характера заболеваний и личности пациента. Эти факторы, всегда определяемые больными и почти всегда игнорируемые врачами, входят в динамическую взаимосвязь причин и последствий заболевания. Отстранение от анализа и понимания разрешающих факторов не только затрудняет и замедляет процесс излечения и исцеления, но, если оно исходит от медицинских работников, является формой унижения достоинства пациента, который, «лучше, чем врач», знает о том, как и после чего возникла болезнь, в каких условиях она развивается и проявляется.
В ходе осмысливания клинической картины болезни (это важный аспект диагностики и лечения) поиск провоцирующих и, особенно, психогенных факторов должен быть одним из приоритетных направлений медицинского мышления. При этом идеальным вариантом является нахождение специфического и разрешающего (эндогенного, экзогенного и т.д.) фактора для данной болезни и данного больного. Так, в формировании клинической картины сердечно-сосудистых заболеваний имеют значение острые психогенные факторы, при психосоматических желудочно-кишечных заболеваниях – длительные эмоционально-негативные ситуации с неспособностью определять в форме феноменов и анализировать свои переживания (алекситимия), при некоторых остро протекающих психических заболеваниях – инфекционные болезни, вызывающие особую напряженность иммунных систем и т.д. Разрешающий фактор столь же специфичен для данной конкретной болезни, как и этиологический.
Врачи склонны считать, что разрешающий болезнь фактор случаен и отстаивают принцип post hoc non propter hoc (после этого – не вследствие этого). Это предубеждение, весьма опасное для физического и психического здоровья пациента, могут развеять психологи и врачи, занимающиеся психосоматическими проблемами, которые должны работать в составе обязательных для каждой больницы общего профиля психосоматических бригад. Создание таких бригад при многопрофильных клинических больницах должно быть первым шагом в организации психосоматических отделений. Последние могут и должны служить этапом для перевода больных в отделения для реабилитации, где психотерапия с акцентированием внимания на разрешающих и средовых факторах должна занимать одно из главных мест в системе лечения.
Каждый пациент должен иметь перспективный перечень лечебных мероприятий, в который должны входить методы выявления пусковых механизмов болезни, психосоматический профиль данного заболевания и необходимые психотерапевтические приемы.
К сожалению, психосоматические отделения не открыты даже в самых лучших больницах Москвы и в обывательском ( в том числе и среди врачей) представлении они смешиваются с соматопсихиатрическими отделениями для психически больных, страдающих соматическими заболеваниями. Такая путаница понятий – результат полной психотерапевтической и психологической неграмотности врачей. Поэтому задача получения и пополнения знаний по психосоматике – должна быть одной из основных направлений постдипломного повышения квалификации врачей.
Научной базой для такого образования должно быть создание кафедр психосоматической медицины в высших медицинских учебных заведениях с сосредоточением внимания на психодинамических и глубинно-психологических проблемах.
В этих вопросах мы практически еще не начинали работать и отстали от достижений западной медицины на десятилетия.
10
Развиваясь, мы идем от слитности с природой и космосом ко все большей отделенности от природы и формированию «государства в государстве» - макрокосм переходит в микрокосм. Процесс утраты природной естественности, «натуральности» заметен каждому, кто наблюдал за развитием ребенка. Наивность, нега, погруженность в материнском лоне, а затем в лоне окружающей среды постепенно сменяется принужденным, направленным на связь с социальной средой поведением. Эта социальная среда искусственна, она – плод исторического творчества человека, результат цивилизации. Чем больше познает человек, чем больше понятий он усваивает, обозначая явления, тем больше отрывается он от своего естества. Так, глядя сзади на тинейджера, мы видим, как его тело еще подчиняется естеству и обладает природной грацией, а лицо и руки, не видимые сзади, обращены вперед, к другим и уже не принадлежат своей природе. Постепенно мы теряем свою бытийность, свою укорененность и сами становимся той искусственной средой, которую создавали наши предки и создаем мы сами. Овладение понятиями, познание – процесс, направленный не только во-вне, но и внутрь, ибо познанное интериоризуется, а интериоризованное стремится к воплощению. Конечно, этот процесс цикличен, его конец – это смерть и возврат к натуре, но если исключить смерть, то процесс развития – это процесс отчуждения от своей природы, отрыв от своих корней, выход за пределы своего я. Остановка процесса замены ощущаемого и созерцаемого понятиями, отчуждения, социализации – это возврат к природе, к ничто, к болоту подсознательного, где смешаны мысли и представления.
Развитие проявляется, в частности, в различении, отделении физического, вегетативного от эмоционального и интеллектуального. Ребенок чувствует всем своим телом, его аффект проявляется в слитном спектре соматических проявлений, психика не отделена от соматики. Дифференциация психических функций сопровождается отделением соматических процессов от психических: все большее число психических функций – память, мышление, и интеллект, разум становятся зависимыми от бестелесного духа. Самопознание, инвентаризация своей внутренней жизни, своего самочувствия – по существу является отделением внутренней среды от соматических процессов или сознательным овладением этими процессами. Такое овладение собственным телом, осознание вегетативного, контроль над своей биологической натурой – перспектива для новой медицины и новой свободы человека.
Но пока что развитие идет по пути отчуждения тела от души и невидимый зверь подтачивает изнутри основы нашего бытия, доводя до сознания процесс отчуждения лишь в форме симптомов болезни. Восприятие симптомов, их раннее распознавание и осознание – залог успешной диагностики и раннего лечения, залог здоровья. «Механический человек», овладевший, назвавший и осмысливший свои симптомы – вот идеал будущего бессмертия, будущего превращения человека в созданную им же искусственную среду, поддающуюся измерению и регулированию.
То, что мы определяем как гуманитарные проблемы, то, что волнует нас и, будучи слитным, неопределенным и недифференцированным, относится к подсознательному и является источником искусства, цель которого – представить в воспринимаемой форме подсознательное – это психологическая проблема слитности тела и души. Такая слитность является источником множества психосоматических заболеваний, при которых душа говорит языком тела, а тело пытается выразить себя на языке души. У лиц с психосоматическими расстройствами, особенно в области желудочно-кишечного тракта, ощущения от деятельности которого носят смутный, неопределимый характер, а язык симптомов столь же невнятен, как язык ощущений, наблюдается синдром так называемой алекситимии, т.е. неспособности выразить свои чувства, определить свои эмоции. Такая невыразимость чувств, по-видимому, является следствием дефекта или нарушения развития дифференциации между физической и психической средой, неотделенности тела от духа. Перспектива лечения психосоматических расстройств (а к ним относятся в той или иной степени все заболевания, подлежащие лечению в терапевтической клинике) заключается в попытке осмыслить свои симптомы и их генез, связать их происхождение с эмоциональными комплексами, в которых аффект, социальные страхи, представления, оценочные суждения, контроль «сверх-я» сплетены в прочный узел, и попытаться развязать этот узел с помощью психотерапии. При этом не так уж важно, истинна или ложна трактовка конфликтов, приведших к психосоматическому расстройству – истина известна лишь Господу Богу – а то, верит ли пациент таким объяснениям, отделяет ли такое объяснение соматическое от психического и делает ли управляемым соматический болезненный процесс и понятным смысл возникших и возникающих симптомов.
Поразительный эффект целительства заключается как раз в отделении психического компонента болезни от соматического и передачи слепого соматического процесса «под управление» целителя.
Лечение никогда достигает тех успехов, которых в единичных случаях добиваются целители – ведь процесс (медицинского) лечения направлен на причинно-следственные основы заболевания, которые мы никогда не познаем до конца, а целитель «изгоняет злого духа болезни», отделяет психику от соматических основ болезни и управляет болезненным процессом подчиняя его своему духовному влиянию или отстраняя больного от своей болезни, предоставляя ей развиваться автономно, не задевая психическую сферу. Недаром же Господь изгонял злых духов и исцелял безнадежно больных. Разумеется, целитель не Бог, а исцеление – редчайшие случай, и большинство «верующих в целителя» тяжело больных остается без медицинской помощи.
11
Аналогии, как вид концепций, являются формой обобщения и упорядочивания всего многообразия явлений, структуризации того хаоса, каким является внешний мир. Так как свойств любого организма – уменьшать неопределенность и накапливать негэнтропию, то аналогии столь же свойственны человеку, как стремление жить и столь же нестойки и зыбки, как сама жизнь.
Одна из красивых аналогий – онтогенетический закон Э.Геккеля, постулирующий, что онтогенез повторяет филогенез – объясняет целый ряд биологических явлений и как способ объединения и упорядочения представлений о связи этих явлений между собой является скорее философской категорией, нежели биологическим законом (биология по мере углубления знаний и накопления фактов все время дополняет и изменяет этот закон, отстраняясь от обобщающей философской сущности).
Развитие человека в обобщенном плане повторяет не только его биологический филогенез (эта закономерность относится к ранним периодам, когда природное преобладает над человеческим), но и историю становления его как общественного животного. Это относится как к основным фазам развития и взаимосвязи периодов относительного покоя и накопления психических функций, так и к революционным периодам кризисов, приводящих и к новому качеству отношений с окружающими, новой форме социализации человека, и к отдельным психическим функциям и их констелляции. Каждый период развития характеризуется своеобразием социальных связей (зависимость, формирование отделения от общего синкретического восприятия мира отдельных его качеств, переход от мифологического и мистического к логическому и категориальному, взаимосвязь исторической памяти, подсознательного и осознанного, процесс идентификации и формирования «Сверх-я», создание «кумиров» и их низвержение, приобщение к социальным группам, субкультуре и культуре, сочетание коллективного бессознательного с осознанными формами общественной жизни и т.д.). При этом стабилизация и адаптация, гармонизирующие существование, функционирующие в рамках определенной концепции или парадигмы сменяются революционным взрывом с отходом от прежних норм и ниспровержением кумиров. Как историческое развитие вызывается борьбой с трудностями, войнами, образованием нового на руинах старого, использованием опыта прошлого для формирования настоящего и будущего, так жизнь человека в своем развитии есть борьба с препятствиями, преодоление барьеров, организация нового на развалинах старого с привлечением прошлого (биологического, биографического, социального опыта).
В этом плане болезнь – «жизнь в стесненных условиях»» - есть форма борьбы за существование с использованием экстренных мер и мобилизацией всех сил организма, как это бывает в государстве, ведущем военные действия, так и применяя формы защиты и приспособления к сложившимся условиям. В реальной жизни используются одновременно оба вида борьбы за свое существование в их бесконечных сочетаниях.
В каждой болезни, которая представляется врачу комбинацией симптомов и синдромов, а пациенту - комбинацией жалоб и представлений о вызвавших эти жалобы причинах, следует отличать экстренные «военные» меры противостояния и защитные, приспособительные механизмы, которые сами по себе для данного человека являются способом ухода от опасности и приспособления к ней, если болезнь неизбежна.
Врач обязан осмыслить этот процесс, помочь мобилизовать ресурсы организма для борьбы с болезнью, назначить лекарства, снимающие или уничтожающие одно или несколько звеньев, связанных с цепью взаимосвязи причинных факторов и использовать защитные механизмы для излечения. Если активное лечение направлено на устранение причины болезни, то реадаптация и реабилитация используются для исцеления или формирования «другой жизни» на новом биологическом, личностном и социальном уровне. Применение на этом этапе «революционных» методов борьбы с болезнью может привести к поломке, обострению болезни, разрушению саморегулирующих структур (как это бывает при использовании насилия или революционных методов в обществе, где разрушительный потенциал уже использован и формируется стремление к стабильности).
Так постприступные изменения личности после обострения шизофрении («шуба»), являясь психологической основой для формирования «новой жизни», следует не лечить, (это невозможно и бессмысленно, т.к. личность – целостная структура, отстаивающая свое самобытие в мире), а использовать для нахождения новой общественной ниши, организации работы (в условиях с ограничением контактов), поиском интересов, формирования новой концепции взаимоотношений в семье, с внешним миром, ритуализацией определенных действий для того, чтобы они не были источником неуверенности и тревоги.
Такую же защитную функцию несут как игнорирование болезни по миновании острого приступа, так и тревожные опасения по поводу возможности ее обострения, когда различные лечебные мероприятия, режим, система упражнений несут не только лечебную, но и приспособительную функцию, снимают тревожность и придают уверенность в будущем, которое планируется заранее.
Врач, действуя заодно с психологом, психотерапевтом и специалистом по реабилитации обязан различать составные части болезни как мобилизации, борьбы и приспособления и использовать различия между этими составными частями в программировании лечебной помощи.
Организация больничной и внебольничной медицинской помощи должна заключаться в постоянном перемещении пациента из отделений, где применяются методы экстренной неотложной помощи в реабилитационные отделения и центры внебольничной помощи. Такая профилизация (наряду со специализацией больничных отделений по возрастному и иным принципам) должна лежать в основе формирования непрерывной лечебно-социальной службы помощи больным с четко продуманным, доступным для больного и его близких планом лечебных, реадаптационных и социальных мероприятий.
Аналогия исторического филогенеза, через который проходит онтогенез становления человека, должна быть философским обоснованием объединения медицинской и социальной помощи. Разобщенность социальной и медицинской службы особенно губительна в психиатрии и геронтологии, где число беспомощных и нуждающихся в социальной помощи и поддержке неуклонно растет, а доля участия социальной службы в процессе приспособления и ресоциализации ничтожна. С каждым годом затраты на социальное обслуживание растут, а институты оказания такой помощи остаются прежними или сокращаются.
12
Недостижимость единства в социальном масштабе в какой-то мере компенсируется стремлением каждого человека структурировать свою жизнь, вовлечь в свою систему другого, сделать другого (других) частью своего единства, поглотить его, соединив с собой в своей микросреде. Создание такого микроединства в пределах отношений с партнером наталкивается на стремление другого (партнера) к созданию такой же системы для себя или отстранение от намерения завлечь его в свою сеть. Возможность относительно стойких межличностных отношений связана со свободными валентностями личностями, возможностью их дополнения при соединении друг с другом и создания единой структуры, противостоящей хаосу и неуправляемости внешнего мира.
Все коллизии, возникающие при установлении новых отношений и связей, заключаются в трудностях при перестройке прежних, относительно стабильных структур, в (не)умении понять другого человека не только в плане его личностных особенностей и эмфатии по отношению к ним, но и в его связи с другими людьми, желании изменить эти связи, войти в иную структуру, принять другого в свою, найти нужную ячейку, необходимую для отношений и не нарушающую сложившиеся связи и потребность в них.
Так лиц, вступающих в брачные отношения, удерживают не только разнополюсные сексуальные влечения, соединение которых вызывает временное единение в виде половой связи и оргазма, но и потребность создать такое единство, которое соответствовало бы их концепции совместной жизни. При этом следует порвать связи с прежним миром отношений, «обрубить хвосты», выбрать из прошлого лишь то, что может укрепить настоящее.
Например, молодая женщина, вступающая в брак, стремится реализовать и закрепить не только свое сексуальное чувство и сексуальные потребности, но и перестроить отношения с властной матерью, стремящейся регулировать все ее поступки и ставящей ее в финансовую зависимость, от отчима, пьющего и «чужого», несмотря на длительное совместное проживание так и не занявшего значимого места в ее жизни и отвлекающего на себя внимание матери и т.д. Ей хотелось бы занять в системе отношений с мужем место не только сексуального партнера, но и матери, любящей, регулирующей быт и финансовые расходы, воспитывающей мужа, как собственного ребенка, и общих детей, составляющих их общее бытие. Эти естественные стремления могли быть реализованы, т.к. ее партнер мягок, привык принимать позицию подчиненности, не любит и не умеет решать бытовые проблемы. Но он – человек зависимый. Отца у него нет давно, мать умерла , когда ему было 22 года, а роль матери заняла старшая сестра, которая, имея 8-летнего сына и будучи разведена с мужем, покинувшем поле ее влияния, заняла место «эрзац-жены» и «эрзац-матери» своего брата, требует от него выполнения определенных хозяйственных функций и участия в воспитании сына, который относится к своему дяде, как к отцу. Кроме того, избранник молодой женщины привык разрешать свои жизненные проблемы с помощью марихуаны и, быть может, других наркотических средств и, не имеет стабильных источников дохода (будучи физиком, он не нашел работу по специальности, выполняет обязанности рабочего, не удерживается на одном месте, часто увольняется).
Борьба за этого неустойчивого человека закончилась поражением молодой женщины, которая в течение 2-х лет отчаянно отстаивала свои позиции, стремилась к реализации своей концепции семьи с встроенным и размещенным в ее личностной структуре молодым человеком. С 7-ми месячным ребенком и стрессовым субдепрессивным расстройством (депрессивная невротическая реакция) она вернулась к своим родителям, где пытается наладить новые отношения с матерью и самостоятельно воспитывать сына.
Другим примером краха личностной концепции единства с другим является разрыв отношений молодой женщины, нуждающейся в любви и привязанности, стремящейся к слиянию с любимым и разделением с ним всех своих и его проблем с молодым человеком шизоидного склада с потребностью создания прочной границы между «я» и «не-я», дающего реакции агрессии и даже бредоподобного проецирования своей агрессии на партнера при ее попытке перейти через такую границу. Но стремление к слиянию столь же присуща ее натуре, как намерение отгородиться его личности. Их сексуальные отношения также не были гармоничными, имели садомазохистский оттенок и несли отпечаток их личностных различий и неспособности встроиться в личностную структуру каждого.