Э. Гушанский
«Человек» — 2000 №2
Слова о дегуманизации нашей культуры, общества и т.п. давно стали общим местом. Но пожалуй мало где дегуманизация в самом буквальном значении этого слова — как «расчеловечивание», отчуждение, потеря привычки и способности воспринимать человека - даже себя самого - как личность, субъекта — проявляется так наглядно и горько, как в различных ситуациях отечественной психиатрии. В «душелечении», для которого примат «души», внутреннего мира, субъективности, казалось бы, должен быть самоочевидным исходным постулатом, психический мир пациента воспринимается, по существу, как «черный ящик», объект медикаментозного или суггестивного манипулирования с заранее заданными результатами «на выходе» и полным равнодушием к тому, что происходит «между» воздействием и результатом.
В медицинских терминах это можно назвать полным отсутствием интереса к «субъективной картине болезни». Российская (и вся постсоветская) психиатрия склонна переоценивать значение клинической картины болезни, очень мало внимания уделяет психологическим и социальным факторам и чуть ли не игнорирует субъективную картину болезни. Это приводит к попытке воздействовать на симптомы болезни только фармакологическим путем или, в крайнем случае, с помощью психотерапевтической суггестии. Именно такой подход и создает почву для злоупотребления психиатрией в немедицинских целях, массового навязывания пациентам психоактивных веществ, обладающих потенциалом зависимости (транквилизаторы), и существенно искажает статистические и эпидемиологические данные о психических расстройствах в России.
С 19 июля 1996 года. действует Указ Президента РФ № 1044 «О возрождении и развитии философского, клинического и прикладного психоанализа». В России не сложилась практика психоаналитической и психодинамической оценки психических расстройств. Это связано с рядом обстоятельств, и в частности, с социальной практикой тоталитарного и посттоталитарного общества (если вдуматься, то и само «возрождение» психоанализа указом Президента представляется немного кафкианским - можно понять и больного, и врача, которые испугаются подобного «государственного психоанализа» пуще нейролептиков...).
Но для нас здесь важно, что речь идет не столько о состоянии определенной отрасли медицины - в этом случае мы говорили бы об этом в специальном журнале — а о состоянии культуры, ментальности, общественного сознания, по отношению к которому медицинская практика - лишь одно, хотя и очень важное, следствие. То, что дело обстоит именно так, подтверждается неожиданным совпаданием позиции врача с ожиданиями и требованиями самого пациента.
Когда в нашей стране пациент обращается к психиатру, он требует лечения самыми лучшими лекарствами, но вот говорить о себе о себе сколько-нибудь подробно не желает: «Вы, доктор, сами должны знать, чем я болен».
Русский пациент готов без страха вручить психиатру свой организм, но решительно отказывается вручить психиатру или медицинскому психологу свою душу: здесь он занимает по отношению к ним как бы оборонительную позицию. При этом болезнь субъективно оценивается как результат исключительно внешних обстоятельств — но и их обсуждать пациент категорически отказывается. От врача же требует облегчения и помощи в виде лекарств и императивных указаний в форме суггестии. Лекарство, самое дорогое и эффективное, является для пациента критерием его социальной значимости. А попытки вникнуть в его внутренний мир — признаком нежелания врача оказывать «реальную» помощь, а то и посягательством на его «внутреннюю» безопасность. В лучшем случае в результате межличностного взаимодействия врач обучается манипулировать поведением больного с помощью нейролептиков, а больной обучается говорить с психиатром на понятном для врача языке психопатологических феноменов.
Медицинские психологи постоянно сталкиваются с недостатком мотивации при их попытке провести разъяснительную терапию и попытаться пробудить у пациента чувство личной ответственности за свою жизнь, свою судьбу, свою болезненную реакцию на сложившиеся обстоятельства.
Огромную роль здесь, безусловно, играет отсутствие у врача и больного общего языка, для описания внутренних состояний, а у пациента - еще и «точки зрения», взгляда, отношения к себе как к субъекту переживания, а не объекту воздействий со стороны. Не спасают здесь даже попытки освоить «созерцательные» восточные практики — в отсутствие привычки интересоваться собственным внутренним миром они оказываются лишь еще одним способом манипулирования, зачастую столь же несостоятельным, как и традиционные для отечественной психиатрии методы.
Вот лишь один пример из моей практики.
Пациент В. обратился ко мне за помощью пять лет тому назад в 25-летнем возрасте. Будучи высокообразованным, мягким, добросовестным и глубоко религиозным человеком, он не находил слов для того, чтобы передать свои переживания и жаловался лишь на то, что у него периодически возникала повышенная чувствительность к звукам. В этот период он с чувством отвращения воспринимал звуки, которые издавали его родители (шмыганье носом, чавканье, звуки при проглатывании пищи). Эта повышенная чувствительность могла относиться и к посторонним лицам в общественном транспорте, метро и т.д. — тогда все звуки, разговоры, восклицания приобретали не только резкий, отвратительный оттенок, но и какое-то отношение к В., в связи с чем он вынужден был отворачиваться, отгораживаться книгой или газетой, выходить из вагона метро и т.д. Рассказывая об этом, В. не находил нужных слов и определений и производил впечатление малоразвитого человека, не привыкшего к анализу и самоанализу.
Трудность для меня состояла (и состоит) в том, что В. обладает сверхчувствительностью к нейролептическим средствам, которые даже в очень малых дозах (1 мг галоперидола или 2 мг трифлуперазина в сутки) вызывали у него вначале психическую, а затем и двигательную акатизию. Для того, чтобы понять, что с ним происходит, В. обращался к различным философским системам и, в частности, к индийской философии, интересуясь проблемами соотношения личности и космоса. Овладев некоторыми приемами йоги, он вызывал у себя состояние медитации. Однако, эти приемы, особенно, сопровождавшиеся изменением ритма и глубины дыхания, провоцировали у него возникновение острого страха с чувством «потери собственного я» и «растворения я в космосе».
Не обладая способом передать свои ощущения и переживания, В. просил у меня у меня все новые и новые лекарственные средства и каждый раз испытывал разочарование. Кроме того, он хотел, чтобы я помог ему понять самого себя. От психологической помощи он отказывался, так как любой контакт с психологом вызывал у него внутренний протест и страх. Он просил у меня разъяснений, не понимая их. Мы договорились с ним о том, что он попробует понять самого себя с помощью психиатрической литературы. Так постепенно он прочел сначала элементарные руководства по психиатрии, а затем все более сложные книги, вплоть до «Общей психопатологии» К. Ясперса, где его интересовали, прежде всего, разделы, касающиеся деперсонализации и бредообразования. В последующем он стал пользоваться (с моей помощью) и популярной психологической литературой.
Все это стало возможным, т.к. В. обладает прекрасным интеллектом и способностью к эмфатии (во всем, что не касается его личных проблем). Лишь через 3-4 года нам совместно удалось выяснить некоторые детали его переживаний и перевести их на понятный для меня психиатрический язык. Все большая доступность внутреннего мира В. сопровождалась значительной редукцией его психопатологических расстройств, он, научившись их определять и квалифицировать, стал относиться к этим расстройствам более отстраненно. В. женился, усыновил двух детей, успешно работает в области программирования и компьютерной техники. Живет он в трудных материальных и бытовых условиях. Общение с родителями, особенно с матерью, для него по-прежнему тягостно. Он практически не принимает нейролептики и лишь изредка прибегает к транквилизаторам. Я надеюсь, что в будущем он найдет контакт с медицинским психологом.
Не меньшим барьером является и укоренившийся страх перед психиатрией, для которого есть более чем достаточно оснований. Не сомневаюсь, что у любого психиатра найдется немало примеров такого рода. Вот один из моей практики.
Господин А. недоверчив, подозрителен, склонен к чересчур субъективному толкованию конкретных событий. Вместе с тем, он практичен, последователен, исполнителен и отличается высокой трудоспособностью, несмотря на свои 70 лет. У меня он просит лишь правовых советов и никогда не предъявляет жалоб на свое психическое здоровье.
Более 30 лет тому назад у него возникли соматические жалобы, которые врачи расценили, как «ипохондрические». Терапевт посоветовал ему лечиться в психиатрической больнице санаторного типа, где жалобы А. расценили как «сенесто-ипохондрические», диагностировали у него «вялотекущую ипохондрическую шизофрению» и провели лечение транквилизаторами и небольшими дозами нейролептиков. После этого А. к психиатрам не обращался, продолжал работать инженером (в космической области), справлялся с работой и слыл исполнительным, недоверчивым, капризным человеком. Он часто обращался к терапевту и отказывался от длительных командировок, ссылаясь на плохое самочувствие.
Несмотря на то, что выписка из его психиатрической истории болезни была направлена в психоневрологический диспансер по месту его жительства, он ни разу в течение 12 лет после выписки из психиатрической больницы к психиатру не обращался. Проживал он в коммунальной квартире отдельно от жены. Один из соседей знал о том, что А. ранее лечился в психиатрической больнице. После одного из бытовых конфликтов, связанного с тем, что соседи по коммунальной квартире требовали от А., чтобы он освободил комнату и переехал к своей жене, соседи пошли к психиатру в психоневрологический диспансер и потребовали от него срочной госпитализации «этого шизофреника», потому что «он опасен и появляется обнаженным в местах общего пользования». Психиатр, никогда не видевший А. на основании жалоб соседей и опираясь на диагноз «шизофрения» содержавшийся в выписке из истории болезни, заочно (!) выписал А. направление в психиатрическую больницу и передал это направление в милицию, ссылаясь на предполагаемую «социальную опасность». А. насильственным путем он был помещен в Московскую психиатрическую больницу им. Кащенко. Соседи А. по коммунальной квартире потребовали также от милиции наказать «хулигана», в связи с чем против А. было возбуждено уголовное дело. Во время пребывания в больнице А. один раз был допрошен работником следственного отдела милиции. В дальнейшем дело по обвинению А. в злостном хулиганстве было передано в суд. В период пребывания А. в больнице была дважды проведена судебно-психиатрическая экспертиза на предмет его вменяемости. Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертная комиссия, сомневаясь в обоснованности диагноза А., рекомендовала ему стационарное испытание. Во время стационарной экспертизы А. категорически отрицал свою виновность, считал себя психически здоровым, требовал очных ставок и привлечения по его делу адвоката, писал жалобы на произвол психиатров в центральные газеты. Комиссия расценила его жалобы как «паранояльные», а письма в газеты как проявление особой «социальной опасности». В связи с этим А. был не только признан невменяемым в отношении «совершенного им хулиганства» но ему было рекомендовано принудительное лечение в психиатрической больнице специального типа системы МВД (тюремного типа). Суд полностью доверился экспертам, подтвердив их рекомендацию. При этом А. в суд вызван не был.
В течение пяти (!) лет А. «лечился принудительно». Единственно, чего он добился от врачей - это отказа от применения к нему лечения нейролептиками - у него не находили острых психотических расстройств. После отмены принудительного лечения он за психиатрической помощью не обращался. Восстановиться на прежней работе ему не удалось, он преподавал в техникуме, а в последние годы служит вахтером в одном из министерств.
В течение последних десяти лет он добивается психиатрической и судебной реабилитации и компенсации причиненного ему морального и материального ущерба. С моей помощью его осмотрела комиссия психиатров Всемирной психиатрической ассоциации, специалисты не выявили у него психического заболевания. ВПА попросила Министерство здравоохранения СССР направить А. в Институт судебной психиатрии им. проф. Сербского. Комиссия (с моим участием) не нашла у А. признаков психического заболевания и признала необоснованным решение своих коллег восьмилетней давности о невменяемости А. После длительных проволочек милиция, а затем и Московский городской суд не нашли в действиях А. состава преступления. Суд признал также необоснованным направление А. на принудительное лечение. В возмещении морального и материального ущерба А. было отказано на том основании, что суд в то время руководствовался гуманными рекомендациями врачей-психиатров, а психиатры, хотя и ошибочно, но действовали из лучших побуждений.
А. панически боится всяких расспросов, касающихся его психического состояния, взаимоотношений в семье, сексуальных проблем. В какой-то степени борьба за свои права отвлекает его от психологических проблем. Во всяком случае, отстаивая свои права, он становится собранным и логичным, его жизнь приобретает смысл.
Разумеется, говорить, что у пациента вообще отсутствует субъективная картина болезни, нельзя. Картина имеется всегда. Проблема в том, что больной не способен ее выразить, а врач — не способен, да чаще всего и не желает помочь ему в этом. Сама же картина складывается из реакций больного на свою симптоматику, а та, в свою очередь, связана с требованиями социальной среды и непосредственного окружения (родственники, партнеры и т.д.). Эта картина, по сути, — «призыв-послание» страдающего человека к обществу. Она-то и должна сопоставляться с клинической картиной в понимании врача и с психосоциальным статусом, который определяет не сам психиатр, а медицинский психолог и социальный работник. В результате совместно с пациентом должна быть разработана стратегия поведения, психологической коррекции, психотерапии и медикаментозного лечения.
И здесь кончается психиатрия «в чистом виде» и начинается та деятельность, которую изучают и направляют философия, социология, социальная психология. Ведь субъективная картина болезни является, в частности, реакцией личности пациента (а не просто «симптомом болезни»), и ее содержание, форма и динамика тесно связаны с конституцией (предрасположенностью), с уровнем притязаний, социальными требованиями, социальной фрустрацией. Тем более в посткоммунистическом обществе, где коллективные установки все еще доминируют в сознании над индивидуальными. Здесь удельный вес социального фактора, социофобий и социальных установок чрезвычайно велик. Особенно часто это проявляется при невротических и неврозоподобных расстройствах.
Так, в субъективной оценке больного симптом психической (и физической) астении — один из ведущих при пограничных психических расстройствах -рассматривается как свидетельство трудовой и социальной несостоятельности, как подсознательный призыв к трудовому коллективу и к семье не предъявлять больному чрезмерные требования, а с его стороны последнего как попытку оправдать свою несостоятельность чрезмерной хрупкостью и ранимостью, стремление избежать лобового столкновения с жизненными трудностями.
Многочисленные фобические и обсессивные расстройства, как правило, несут в себе черты социофобий. В субъективной картине этих расстройств большое значение придается оценке личностных и поведенческих нарушений со стороны окружающих и стремление избежать столкновений с патогенной социальной средой.
Когда психиатр подходит к такой ситуации лишь как к «симптомам» болезни, которые следует лечить чисто медицинскими средствами, — возможность сотрудничества автоматически исключается, и отношения с больным автоматически, даже без специальной установки со стороны врача, становятся абсолютно патерналисткими и манипулятивными. Здесь важно именно слово «автоматически» — речь идет не о личных установках врача, а о парадигме профессии.
Особое значение в выборе моделей поведения, формировании субъективной картины заболевания и психопатологических синдромов имеет возрастной фактор. Так, подростковый и юношеский возраст (когда формируются межличностные отношения, устанавливается свое положение в мире и границы между я и не-я) характерен преобладанием в субъективной картине болезненных состояний (синдромы деперсонализации, образование сензитивных идей отношения и др.) гиперболизации отношения к себе, чрезмерная ориентация на общественную оценку, характерную для конкретной микрогруппы (школьный класс, группировка по интересам и склонностям и пр.).
В позднем возрасте субъективная картина психопатологических расстройств окрашена, особенно в настоящей социальной неразберихе, бедности и заброшенности, мрачными тонами обиды, озлобленности, стремлением заявить о себе, подчеркиванием своего социального авторитета и обращением к прошлому, в котором эти пациенты находят опору, поддержку и удовлетворение. Их позиция часто носит обвинительный характер, а поведение, нередко экстравагантное и истерическое, призвано обратить на себя внимание.
Вот лишь несколько типичных, разумеется, предельно упрощенных и огрубленных характеристик субъективной картины при различных типах расстройств.
Субъективная картина депрессивных расстройств в их непсихотических вариантах ориентирована на поиск утраченного, его сохранение любой ценой до того момента, когда, наконец, состоится замена утраченного на другой, не менее дорогой объект. Пациенты нередко «упиваются» своей печалью, сохраняют и охраняют ее как драгоценность; их раздражает неделикатное, искусственно-оптимистическое отношение к их горю, они склонны при попытке лишить их «сокровища» к актам раздражения и аутоагрессии.
Тяжелые, психотические варианты депрессивных состояний чрезвычайно тесно спаяны с личностью больного. Клиническая картина такой депрессии, сопряженная с отказом от каких-либо контактов, внутренней пустотой, торможением психической и физической деятельности, в зеркале сознания отражается как отказ признавать за собой какие-либо достоинства и способности к взаимодействию с окружающими. Идеи виновности и греховности являются для больного иллюстрацией и оправданием такого отказа от социальной деятельности, от социальных контактов.
Субъективная картина бредовых состояний в значительной степени отражает суждения больных о своем социальном статусе, фантазии нередко являются компенсацией социального ущерба. Поворот от «гелиоцентрической] системы к эгоцентрической, «птолемеевской» в значительной степени компенсирует чувство социальной недостаточности и создает необходимое для лиц с такими расстройствами дистанцирование от окружающего враждебного для них мира.
При шизофреническом процессе чем больше выражены личностные расстройства, тем меньше выявляется различие между реальностью и текучим миром фантастических, неупорядоченных, лишенных интенции переживаний. Больной живет в своем фантастическом мире, и субъективная картина его является отражением отшельнического внутреннего мира распавшейся и раздробленной личности. При этом стираются категориальные установки и границы между я и не-я так, что субъективная картина мира не всегда осознается и осмысливается пациентом как нечто целостное.
Субъективная картина тяжелых психических заболеваний в российской психиатрии не исследовалась. Такого рода научно-практические работы - задача будущего.
Субъективная картина болезни при органических слабоумливащих процессах характеризуется нарастающей дисгармонией между субъективным и объективным. Видение себя и мира смещается в прошлое, приобретающее все большую значимость, внутренняя жизнь проецируется в предметы внешнего мира, которые, будучи связанными с прошлым, приобретают неадекватную ценность (отсюда - идеи ущерба), а столкновение с внешним миром вызывает реакцию растерянности и беспомощности, взывающую к состраданию и помощи.
Наиболее характерным для субъективной картины различных вариантов соматоформных и психосоматических расстройств является вытеснение из нее психопатологического фактора. Пациенты считают себя соматически больными, ищут помощи у терапевтов, составляют собственные модели возникновения и развития своего заболевания, придавая психологическим и психогенным факторам лишь второстепенную роль. При этом требованиям социальной среды отводится доминирующее значение и психологический акцент, например, при язвенных желудочно-кишечных психосоматических расстройствах и сердечно-сосудистых заболеваниях он смещается на выполнение социальной роли, а при нервной анорекси — на стремление к социальной гиперкомпенсации при искаженном представлении о собственном психофизическом устройстве, и т.д.
Хронические посттравматические стрессовые расстройства, имеющие эпидемическое распространение в постсоветском пространстве из-за непрекращающихся внутренних войн и гражданских беспорядков, общественного хаоса и разгула насилия, характеризуются постепенным вытеснением из сознания доминирующих в начале заболевания психогенных сцен насилия и возникновением обвинительных по отношению к властям и обществу установок, приводящих к тому, что многие из этих лиц становятся объектом манипуляций со стороны экстремистских организаций. При этом вытесненный из сознания психогенный фактор становится причиной различных соматоформных и психосоматических расстройств.
Осмысливание субъективной картины болезни является побудительным мотивом для создания новой гуманистической психиатрии, основанной на преодолении субъект-объектного отношения к пациентам и признания психиатрами своей метафизической вины перед своими пациентами, которые страдают не только от своих болезней, но и всеобщего непонимания и отторжения от общества. Такая попытка понимания является необходимой для процесса реабилитации и ресоциализации лиц с психическими расстройствами и требует совместной деятельности врачей, психологов, социологов и философов в их индивидуальном подходе к пациенту.
Осмысление психопатологических расстройств с учетом субъективной картины и психиатро-психологического статуса невозможно без глубокого философского обобщения, призванного ответить на вопрос о смысле и назначении болезни для данного больного. И если на вопросы о причинах возникновения психических расстройств с той или иной степенью достоверности призваны отвечать врачи и психологи, то социологи и философы должны ответить на вопрос, какой смысл заболевание имеет для данного больного. От разрешения этого вопрос зависит жизнь и судьба пациента. Вот почему каждый коллектив, призванный лечить лиц с нарушениями психики, должен представлять своеобразный университет, где взаимное обогащение знаниями между медиками, биологами, психологами, социологами и философами призвано служить обретению больными душевной гармонии и нахождению их места в семье и обществе.
Пока же этого не произошло, я считаю обоснованными все те предубеждения против психиатров, которые сложились в нашей стране. Правозащитная деятельность, усилия по переводу на русский язык немецкой психиатрической литературы, способствующей гуманизации психиатрии направлены на то, чтобы в будущем эти предубеждения были развеяны.
В этой связи динамика субъективной картины психических расстройств будет показателем прогресса (или регресса) психиатрии в России.
Таким образом, субъективная позиция русского пациента по отношению к психиатру и медицинскому психологу носит сегодня оборонительный характер и препятствует попытке понять пациента и помочь ему оценить свое состояние. Подобная позиция связана с постоянным, вошедшим в подсознание страхом перед психиатрами и психиатрией. Этот страх обусловлен не только злоупотреблениями психиатрией, но и постоянным насилием в тоталитарном и посттоталитарном обществе. Психиатрическое насилие и психиатрическое высокомерие как одно из проявлений такого насилия связано с преимущественным акцентом на симптоматологии и биологических причинах болезни при игнорировании психологических, психодинамических и экзистенциальных факторов.
Основной задачей психиатра и медицинского психолога является поиск понятного для пациента и психотерапевта языка, который помог бы пациенту осмыслить свою болезнь, попытаться понять себя и определить свое место в мире. Для этого необходимы как внешние, социальные предпосылки, так и совершенно новая образовательная программа повышения квалификации психиатров и психологов, основанная на комплексном психодинамическом, глубинно-психологическом и философском подходах к психическим расстройствам. Создание практической и теоретической базы для такой подготовки - одна из основных задач организации психиатрической помощи российским пациентам.
©2000 Э. Гушанский